RESUMEN.- La educación médica ha oscilado entre
la mejoría de su calidad técnica y científica y su compromiso social. Ha sido difícil
encontrar un equilibrio entre la biomedicina y
la socio medicina a nivel local, nacional y ahora internacional. Todas
las formulaciones conceptuales y prácticas buscan conciliar esta complicada proporción.
A MANERA DE
INTRODUCCIÓN: LA CALIDAD COMO CONSENSO
Hasta 1945, había cerca de cincuenta Facultades de Medicina en América Latina con un único modelo curricular
e instruccional, calcado del francés con dos fases inconexas, una de
ciencias básicas en las Facultades y otra predominantemente clínica en hospitales, ubicados
principalmente en capitales de estado o provincias, y sin conexión entre las fases. En estas Facultades, auspiciadas por los
gobiernos nacionales y grupos religiosos
afectos, había una gran desigualdad de
recursos físicos, humanos y tecnológicos que se relacionaba con la situación de
las diferencias políticas, sociales y económicas existentes dentro y entre los
países. Su enfoque de formación y
práctica era de médico
general, de familia o de “cabecera”.
En esta etapa, la calidad se apreciaba subjetivamente por el
prestigio de las instituciones y sus egresados. El compromiso social se ubicaba
principalmente en las ciudades y en hospitales caritativos y filantrópicos, con
gran abandono de la población rural que era la mayoría, afectada por
desnutrición, infecciones y parasitosis, algunas con carácter de endemias y epidemias rurales
Después de la Segunda Guerra Mundial, en 1949 se conformó la Unión
de Universidades de América Latina – UDUAL – y la Asociación Latinoamericana de Facultades y
Escuelas de Medicina – ALAFEM - con la tesis
sobre la Universidad Latinoamericana y su participación en la solución
de problemas políticos, económicos y sociales específicos de los países, en
particular de la salud por las
Facultades y Escuelas de Medicina.
La calidad entonces se consideró más allá de las reformas
curriculares, con una tendencia a la reorientación sectorial de la salud como
un derecho público, universal e integral y adaptado a las necesidades sociales
en especial de los grupos desprotegidos, tomando en consideración los cambios
en la práctica médica en especial la privatización, todo para elevar la calidad
de la educación médica y los niveles de
salud de los pueblos (UDUAL.
1991).
I.- LA ADOPCION DEL MODELO FLEXNERIANO COMO PARADIGMO ACADEMICO
En los 1950 empezó a instalarse el modelo de educación médica
flexneriano, científico, biológico y hospitalario con inspiración
norteamericana, por lo que se propició el desarrollo técnico- científico
de una medicina individualizada y
especializada, la contratación a tiempo
completo de profesores en ciencias básicas,
farmacología y clínicas, su
formación en Norteamérica y la creación
de infraestructuras biomédicas con
grandes hospitales privados y públicos, informáticas y de tecnologías
educacionales, y centros de investigación científica médica (Flexner,
Alexander. 1910).
En esta década, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) determinó que había 140.000 médicos para atender a una población de 240 millones de habitantes. Proyectó para 1980, 374 millones de personas en América Latina por lo que se requerirían 240.000 médicos para una proporción de 5-6 por 10.000 habitantes.
A principios de 1960, había cerca de 100 Facultades de Medicina en América Latina y 100 en Estados Unidos y Canadá, que se habían organizado en Asociaciones Nacionales, las cuales inspiradas en el panamericanismo de la época crearon en 1962, la Federación Panamericana de Asociaciones Nacionales (Escuelas) de Medicina – FEPAFEM (FEPAFEM. 1962), por lo que tomó mucha relevancia el paradigma académico flexneriano, en especial con cambios y modernización de currículos, formación científica y pedagógica de profesores, implantación de tecnologías educacionales, creación de centros continentales de información y educación en salud y Oficinas de Educación Médica.
A la par, debido a crisis económicas de los países, se inició un
proceso creciente de privatización de los servicios de salud y de la educación
médica en América Latina, y como consecuencia, la consideración de la salud y de la educación médica como objetos de consumo.
La instalación
del modelo biomédico flexneriano había
reducido la práctica médica general - familiar
a sólo un 30% del total del trabajo médico (Ferreira J.R. 1968).
Debido a la situación
sobrevenida por el crecimiento rápido del número de facultades sin recursos
idóneos, se empezó a plantear el tema de
los Principios Básicos y los Estándares
Mínimos para la educación médica (FEPAFEM. 1966).
LA INCORPORACION
DE LA DEMOGRAFIA, SALUD PUBLICA Y CIENCIAS SOCIALES.
Los cambios curriculares biomédicos inspirados por el flexnerismo, no produjeron impactos en el compromiso social
ni en la mejoría de los servicios de salud, y continuó la formación de médicos
para el trabajo individual, hospitalario, especializado y
liberal, contrario a un escenario en que se reestructuraban los
servicios de salud públicos, ahora
preferentemente ambulatorios y
comunitarios para atender al aumento de la población sin plena ciudadanía, con bajos salarios, niveles educativos, nutricionales y habitacionales, y que se
acumulaba en las zonas periurbanas. Pero
a la vez, la salud se convertía en un servicio de demanda ineslástica y
alta rentabilidad donde los pacientes no tenían opción, y que acumulaba valor agregado y
empezaba su organización con un sentido
de empresa en el sector privado cada vez creciente, y con deficiencias cada vez mayores del sector público.
Se inició entonces un
cuestionamiento del modelo flexneriano, basado en la ciencia biomédica, y que se
había comprometido a desarrollar también
la ciencia socio médica, lo que no
ocurrió.
Como consecuencia de lo anterior, se incorporaron en los currículos la demografía, la salud pública, las ciencias
sociales y de la conducta por recomendaciones de Seminarios en Viña del Mar
(Chile) y Tehuacán México) hechas desde 1955 y 1956 para obtener una visión integral
del individuo y de su salud, con resultados muy precarios porque estos
nuevos conocimientos fueron inertes y no se transfirieron a las clínicas, y por
ello, no impactaron a la formación de los médicos ni a los servicios de salud
(OPS. 1957).
LA INCORPORACION
DE LA MEDICINA COMUNITARIA Y DE LA MEDICINA FAMILIAR
La enseñanza de la medicina comunitaria y familiar en los 1970 en
varios países, tuvo dos objetivos correctivos de la falta de
éxito de la salud pública, la demografía, las ciencias sociales y de la conducta.
1.- Se orientó a la vinculación de la educación
médica con los servicios de salud y a un reforzamiento de la educación médica
orientada hacia la atención general, integral y ambulatoria de la población, exigencia
prioritaria que se hacía en la formación médica; y al
2.- Mejoramiento de la
calidad de la educación médica y su compromiso social, en un ambiente de crecimiento
exagerado del número de Escuelas de Medicina en América Latina.
Para resolver los problemas de la falta de impacto de las materias
de población, salud pública, ciencias
sociales y de la conducta, esta
enseñanza comunitaria y familiar se llevó a cabo en el ámbito de las Facultades
y de las Universidades y no sólo de los Departamentos de Medicina Preventiva y
Social, para garantizar una mayor jerarquía de sus actividades.
*Estos programas incluyeron
en su ejecución a profesores de Departamentos Clínicos y hospitales para
ampliar y vincular sus enfoques con la
enseñanza clínica tradicional.
*El área de docencia y práctica abarcó extensas zonas poblacionales
con un mínimo de 300.000 habitantes.
*Las actividades docentes y asistenciales se realizaron en íntima relación con los servicios
de salud, y debieron firmarse convenios interinstitucionales para su garantía.
*Se diseñaron además para formar especialistas para estas prácticas generales y
sus profesores (FEPAFEM. 1978- 1982).
II.- LA
VINCULACION DE LA EDUCACION MEDICA Y LOS
SERVICOS DE SALUD O EL PARADIGMA DOCENTE ASISTENCIAL.
El crecimiento poblacional proyectado desde 1950 en América Latina
requirió la creación de Facultades de Medicina para la formación de médicos en
número suficiente para tener una adecuada relación de 5-6 por 10.000 habitantes a atender, aun cuando
se afirmó que esto sólo no resolvería los problemas (OPS. 1957). No obstante,
condujo a un número exagerado de Facultades (207 en 1963 y 306 en 1979), crecimiento
que no ha cesado, creadas por demandas estudiantiles y con recursos precarios, que graduaron gran
cantidad de médicos y escaso personal de salud, aquellos además mal
distribuidos geográficamente, lo que sobresaturó el asunto de la cantidad.
Ahora, había una crisis de cobertura y de calidad.
Se replanteó la formación de médicos en términos de calidad y compromiso
social, y en una relación total de la docencia y los servicios, que hasta
ahora había ocurrido con variantes
dispersas como la coordinación, la cooperación y la integración, y parcialmente en programas de medicina
comunitaria, familiar y materno infantiles.
Se planteó una atención integral para la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad, la curación y rehabilitación del individuo y de las comunidades,
sobre todo en un momento en que se formuló la Declaración de la OMS en 1978 de “SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000”,
basada esta decisión política en la estrategia de la ATENCION PRIMARIA, ambulatoria,
general e integral (biológica, psicológica y social) que requería una
articulación de todos estos enfoques y esfuerzos, y una participación activa de
la docencia (OMS/OPS. 1982)
Se hizo el análisis de los factores políticos, técnicos,
administrativos, jurídicos, legales y financieros de la relación de la
educación médica y los servicios, y se demostró una débil interacción entre estos dos componentes de la salud con
potencial conflictividad, con programaciones y evaluaciones inadecuadas, bajos
salarios del personal y de los profesores y escaso presupuesto administrado
centralmente (FEPAFEM. 1984).
Esto implicaba buscar mecanismos para romper la inercia inter
institucional y avanzar hacia la búsqueda de la calidad mediante la
incorporación de la ciencia y la tecnología, las prácticas prevalentes de
salud, la organización de las profesiones pero a la vez el compromiso social.
Para evaluar la verdadera situación en esta complejidad de educación y salud,
se estimuló la conveniencia de la
autoevaluación y el análisis prospectivo para cuantificar la situación de los principios básicos y los
estándares mínimos de las Facultades y Escuelas, propósito desarrollado por FEPAFEM y la OPS y que condujo posteriormente a la acreditación
de las Facultades y Escuelas de Medicina para establecer los requisitos básicos
y los estándares mínimos para su desarrollo, todo orientado por criterios,
normas y agencias acreditadoras nacionales (OPS-FEPAFEM. 1986), (Ferreira, J.R.
1986).
UN ALTO EN EL
CAMINO. LA DISFUNCIONALIDAD DE LA RELACION DOCENTE
Y ASISTENCIAL
La situación de complejidad, inercia y disfuncionalidad entre el
sector servicios y educacional de la salud, condujo a un análisis cuyas conclusiones fueron:
1.- Los diversos componentes administrativos y académicos
internos de las Facultades Médicas no interactúan linealmente como en una
fábrica o empresa; de manera que en ellas, el todo no es igual a la suma de las partes.
2.- Las transiciones demográficas y epidemiológicas que afectan primero
a los servicios, ocurren más rápidamente que la capacidad de ser incorporadas a
la docencia y a la investigación médica.
3.- Los servicios de salud fuerzan por la masificación y reducción de los costos de la
atención, en tanto que hay una población
que exige mejor precisión en la
evidencia clínica por su mayor información y expectativas, y hay una expansión creciente e indetenible
de conocimientos y tecnologías que presionan a ambos componentes.
4.- Si los componentes docentes y asistenciales actuaran en un
ambiente de control y sin incertidumbre demostrarían que los factores socio
económicos no son suficientes para lograr cambios en la salud. De otro lado, si
el ambiente es de innovaciones y de rompimiento de equilibrios, la
incertidumbre crea más discusiones, se alargan los debates y fatigan, sobre
todo a la educación que es donde se producen más intensamente estos debates.
5.- Los sistemas de salud son de acoplamiento rápido y las
universidades de acoplamiento lento, de manera que una alteración en una de sus
partes genera efectos en el resto del sistema a plazos distintos.
Todo esto ha traído la experiencia de que ciertamente hay una
interacción muy lenta entre las formulaciones del sector salud y las respuestas
del sector educacional, que en casos alcanzan una latencia de hasta diez (10) años (Barón M, Margarita. 2003), (Cravioto, Alejandro. 2003), (Rondón M, Roberto.
2014).
III.-
EL PARADIGMA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
En este siglo, se ha propuesto como dominante el paradigma de los
servicios de salud dentro de la evolución conceptual de la educación médica,
con especial énfasis en la Atención Primaria de la Salud (APS) y en las prácticas general, familiar y comunitaria con
lo se podría resolver hasta el 85% de los problemas de salud de la población
con alta eficiencia de la formación de los médicos y de los servicios de salud,
descargando al hospital que ofrece servicios sin oportunidad adecuada y con costos muy
elevados que lo desfinancian y hacen entrar en crisis permanentes,
aparentemente irresolubles.
Este renovado enfoque implica la detección temprana de las
vocaciones de los estudiantes, los métodos de enseñanza flexibles para aprender
a aprender toda la vida, la enseñanza en currículos nucleares con varias
salidas de acuerdo al interés final del estudiante, entre ellas una de medicina
general comunitaria, y en competencias clínicas basadas en la evidencia,
la evaluación de las competencias clínicas con el examen clínico objetivo
estructurado (ECOE), el compromiso social, el relanzamiento de la Atención
Primaria de la Salud, el profesionalismo médico, la internacionalización, el desarrollo
profesional continuo en especial referido a la APS, ya que en las otras especialidades lo
financia la industria.
Se formulan a la vez, tendencias determinadas por la alta ciencia y la tecnología que se reflejan en la
atención a la salud como la biología y la genética molecular y sus aplicaciones
biomédicas, tendencias hacia nuevas formas de medicina y terapéutica predictiva,
regenerativa, de reemplazo y regeneración de órganos, medicina
antienvejecimiento, todo frente a una pérdida de valores, intervención masiva
del sector financiero privado, especializaciones precoces, escasa atención general
integral. Otras tecnologías impulsan la simulación, la robotización y otros
componentes similares, que no son contradictorias sino que deben ser ofrecidas
en proporciones adecuadas y complementarias
para la formación de un médico general que debe conocer también todas estas y otras nuevas tendencias.
Esto conlleva a una redefinición de prioridades tanto de la
educación médica como de los servicios de salud frente al urgente requerimiento
del reforzamiento de la Atención Primaria, en las cuales se deben garantizar servicios y
su organización de menor a mayor complejidad en pregrado, postgrado y desarrollo
profesional continuo, tanto para hospitales como para ambulatorios y servicios
comunitarios. Cada exigencia docente y asistencial en su sitio y para cada
situación particular.
Un componente básico de estas nuevas realidades es la acreditación
nacional e internacional, que resumen el
desarrollo de los tres paradigmas
acumulados históricamente: académico, docente asistencial y de servicios, que
son de desarrollo no lineal ni similar
en todos los países e instituciones, tratando de que aun cuando se consideren
las distintas condiciones del entorno y
del clima organizacional (procesos y recursos) dentro de un país o entre ellos,
se mantengan y mejoren unos requisitos
básicos y unos estándares mínimos para su desarrollo, enfocados ahora de manera
preferencial hacia la formación y atención en servicios de salud generales y
comunitarios, complementados en referencias con el hospital.
También es una manifestación de fe pública de
que se cumplen los principios básicos y los estándares mínimos para “proteger
al público, proteger al estudiante, aumentar la calidad por la autoevaluación y
mejoramiento continuo de los procesos y recursos de las Facultades Médicas, su
permanente revisión basada en innovaciones y mínimos niveles de calidad” (Dan
Hurt. 2017). Esto se ha reforzado por la globalización y la internacionalización debido al intercambio de profesores y estudiantes y por
las migraciones médicas, con la
intención de no crear deficiencias cuantitativas y cualitativas en los servicios de salud de los países
donantes, ni grandes costos de reformación y reválida médica en los países receptores.
BIBLIOGRAFIA
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Mérida, Enero de 2018
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