CONSIDERACIONES PREVIAS
El IPP APULA ha decidido formular un Programa de Salud contentivo de atención de primer y segundo niveles ambulatorios, y tercer nivel hospitalario.
La racionalidad señala la conveniencia de iniciarlo con el primer y segundo niveles de atención ambulatoria, que incluye cirugía ambulatoria y emergencias menores, ya que el servicio hospitalario tiene actualmente una solución con las clínicas privadas y el financiamiento proveniente del IPP y otras fuentes universitarias y personales.
La planificación de la salud en Venezuela, aun cuando se trate de la atención para grupos particulares, debe tomar en cuenta las siguientes consideraciones generales:
1.- Hay una apreciación global basada en lo siguiente: “Difícilmente pasa un día sin un avance científico importante. Muchas de las enfermedades anteriormente fatales son ahora curables. La gente vive más tiempo y más saludablemente que nunca. Sin embargo, la insatisfacción de los pacientes con los médicos ha sido más importante”.
“Aun cuando los médicos son cada vez más capaces de curar enfermedades y prolongar la vida, el público se ha vuelto sospechoso, desconfiado, receloso, e incluso antagónico a la profesión” (Bernard LLown. The lost of healing).
En países de América, Europa y Asia, este recelo y desconfianza se ha relacionado, mediante encuestas a líderes académicos, directivos de organizaciones médicas y médicos practicantes, con una insatisfacción con las competencias no clínicas o conductuales del médico (WFME. Profesionalism. Denmarck 2012), y referidas a:
* La urgencia de generar una nueva relación del médico con los pacientes y sus parientes, en una sociedad que se democratiza cada vez más, y exige ir más allá del tradicional paternalismo y autoritarismo, más informada sobre su salud o enfermedad por las tecnologías de la información y comunicación y la constitución de redes sociales sobre estos temas.
* La necesidad de buscar una nueva forma de comunicación inteligible y cierta con los pacientes y sus parientes.
* La conveniencia que el médico conozca sobre los sistemas de salud y la gerencia de sus servicios, en especial para considerar la actuación de los intermediadores financieros, los costos y los efectos sobre la economía de los pacientes de las fluctuaciones periódicas de la economía nacional.
* Una actuación ética en especial referida a la negligencia y las malas prácticas, la violación de la confidencialidad, las conductas inmorales, los actos médicos para los que no es competente, los negocios médicos fraudulentos, el estímulo de servicios por personas no competentes y otros.
Este tema de profesionalismo médico debe ser abordado en todos los servicios de atención a la salud, tal como se ha convenido, mediante currículos nucleares y dentro de programas de Desarrollo Profesional Continuo, de ser posible avalados por Facultades de Medicina. Deben formar parte de la recertificación profesional del personal del Programa de Salud APULA IPP.
2.- “Los servicios públicos de salud en Venezuela son abiertos para todos los ciudadanos, pero muchos pacientes mueren al entrar por la precariedad o inexistencia de recursos”.
“Los servicios privados de salud son abiertos para quien los puede pagar. Los pacientes curados “se mueren” al salir cuando se les presenta las cuentas” (Roberto Rondón M. Primeras Jornadas Nacionales de Bioética. Caracas. 1996).
Esto recomienda la conveniencia de planificar servicios de salud con gran racionalidad en los procesos, recursos y resultados esperados a fin de garantizar su sustentabilidad a lo largo del tiempo.
3.- La 162a Sesión del Comité Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud del 18 al 27 de junio de 2018, y en respuesta a la situación crítica de los servicios de salud en Venezuela, emitió una serie de recomendaciones a corto y mediano plazo. Las primeras, obviamente para intervenir en la crisis humanitaria que afecta a Venezuela, y como consecuencia de esta, a los países vecinos (OPS. Washington. 2018).
Entre las medidas de mediano plazo, recomendó:
1.- Transformar el sistema de salud para evitar la fragmentación y la segmentación. Esto dependerá básicamente de decisiones políticas a nivel nacional.
2.- Asegurar la sustentabilidad
3.- Aumentar la resiliencia de los subsistemas de salud.
Entre tanto ocurra la primera recomendación, es posible dar respuestas locales a las dos siguientes recomendaciones: la sustentabilidad y el aumento de la resiliencia.
LOS PRINCIPIOS BASICOS DEL PROGRAMA DE ATENCION AMBULATORIA
Los principios básicos son universales y tradicionales, y sobre ellos se establecerá el modelo de Atención a la Salud del Profesorado de la Universidad de Los Andes, y serán los siguientes:
Continuidad: Estos servicios se prestarán durante veinticuatro horas al día y doce meses al año.
Homogeneidad: Esta prestación se ofrecerá en condiciones de igualdad, sin discriminación y con una justa distribución de recursos.
Integridad: La atención a la salud brindará servicios de protección y fomento de la salud, prevención de enfermedades y accidentes, curación y rehabilitación en caso de que resulten secuelas físicas, psicológicas o sociales. Dentro de una reorientación de la planificación de los servicios de salud, se dará preferencia a la protección y fomento de la salud y a la prevención primaria, secundaria y terciaria para evitar o disminuir la carga de la enfermedad que trae como consecuencia muertes prematuras e incapacidades permanentes.
Costos racionales: Se partirá del hecho de que los recursos disponibles serán insuficientes en relación con las necesidades, pero se considerará y se garantizará al lado de la racionalidad de los costos, el mantenimiento de la calidad de los servicios y la satisfacción de los usuarios
Como consecuencia, se propondrá un consumo racional, esto es, un mínimo esencial de recursos para garantizar una adecuada atención a la salud, y en base a una medicina científica, lo que se reglamentará para evitar abusos tanto del médico que prescribe por complacencia como de los usuarios que exigen preferencias, y obviamente de las influencias comerciales.
Esto conllevará a una racionalidad sustentable en el tiempo para el diagnóstico y el tratamiento, que incluyen laboratorio e imegenología, drogas y medicamentos. Se tratará de no incurrir en ofrecimientos sobredimensionados que terminan haciendo disfuncionales y no operativos a los servicios.
Implicará además la selección óptima y justificada de instalaciones, equipos e insumos para garantizar un óptimo rendimiento y mayor vida útil mediante el mantenimiento preventivo y oportuno, ya que la reposición de equipos al estilo del neoriquismo tropical desapareció.
INSTRUMENTACION DE LOS PRINCIPIOS BASICOS DEL PROGRAMA DE ATENCION AMBULARORIA
Tomando en consideración estos principios básicos, el Programa de Salud APULA-IPP, en su componente ambulatorio, tendrá las siguientes funciones:
1.- Ofrecerá accesibilidad a todos los profesores y profesoras derechohabientes y sus parientes ascendientes y descendientes directos.
2.- Brindará continuidad en la atención a la salud a lo largo de toda la vida, y con las referencias a otros especialistas del ambulatorio y a otros niveles en el caso de hospitalización.
3.- Facilitará la integración y la participación en programas de salud al profesor y profesora, su familia y su comunidad de trabajo.
4.- Integrará programas de promoción de la salud, prevención de enfermedades y accidentes, curación y rehabilitación, dando preferencia a la prevención primaria, secundaria y terciaria.
5.- Coordinará el trabajo de médicos, las enfermeras y trabajadores sociales adscritos a los consultorios de Medicina Familiar.
6.- Participará activamente en los programas de extensión en las comunidades de trabajo de los profesores y profesoras.
7.- Colaborará en las actividades docentes propias del Programa o de las Facultades.
8.- Participará en los Programas de Desarrollo Profesional y Educación Médica Continua que el Programa de Salud estipule, y que tiendan al mantenimiento de las competencias técnicas clínicas y conductuales no clínicas y que se orientarán hacia la recertificación profesional.
9.- Participará en la acreditación periódica de los servicios del Programa de Salud APULA-IPP con miras a identificar debilidades y fortalezas, y lograr su mejoramiento continuo.
10.- Otras tareas u obligaciones que se le asignen por la Dirección del Programa de Salud.
PRINCIPIOS ESTRATÉGICOS DEL PROGRAMA DE ATENCION A LA SALUD
Los principios básicos son declaraciones universales que orientan doctrinariamente a los servicios de salud. No obstante, hay dificultades de distinta naturaleza para que estos principios básicos se hagan realidades tangibles. Por ello, se hace imprescindible acompañarlos de unos Principios Estratégicos que serán particulares de este Programa.
En primer lugar, estos Principios Estratégicos considerarán que la poderosa industria tecnológica diagnóstica y terapéutica relacionada con la salud nos ha hecho saber más de las enfermedades del mundo desarrollado que sobre las causas de las enfermedades del mundo en desarrollo, y que las enfermedades prevalentes agudas en los países desarrollados tienden a ser manejadas y gestionadas en mayor proporción que las enfermedades crónicas, y por supuesto, obvian los programas de promoción y prevención que dejan en manos de otros actores, en especial de la opinión pública, (Global Forum for Health Research. Informe 10/90), pero que el Programa de Salud los asumirá preferentemente.
En segundo lugar, a la sociedad actual no le basta ni le es conveniente con ser un sujeto pasivo de los servicios de salud, orientada por normas y códigos. La sociedad debe exigir, que a los tradicionales códigos de los médicos se incorporen nuevos como la relevancia de conservación de la salud antes que la enfermedad, la facilitación de la participación permanente y activa de la sociedad, el compromiso con una responsabilidad social, el mantenimiento de la capacidad técnica al lado de la conductual y el profesionalismo, y la necesidad de entender que lo que se gasta en la enfermedad prevenible, produce un impedimento de gastos en otras actividades importantes para la vida de las personas.
En tercer lugar, dadas las experiencias de fracasos repetidos en las estrategias seguidas en los Planes de Salud públicos en general, y universitarios en particular, los principios estratégicos se deben redefinir, tales como:
1.- La corresponsabilidad. El mantenimiento de la salud y su recuperación y rehabilitación es una responsabilidad compartida entre el personal docente y de investigación de la ULA y los servicios de salud APULA IPP. De ahora en adelante, no se trata sólo de una institución que activamente presta servicios y unos usuarios que pasivamente los reciben. Esto se debe a las siguientes razones:
El proceso generador de salud tiene tres componentes, que son responsabilidad de las personas:
a.- El individuo como ser biológico tiene fases sucesivas de su ciclo vital que están condicionadas por las fases anteriores, mientras que la fase inicial recibe influencia del potencial genético contenido en el huevo.
b.- Influye también el ambiente físico y social, o sea el ecosistema dentro del cual el individuo vive.
c.- De otro lado, juega papel importante el estilo de vida, o sea cómo el individuo interactúa con el ecosistema, lidia con el ambiente físico, sus relaciones con sus semejantes, y tiene un estilo propio de transitar por el mundo, de vivir la vida (Lalondé, Marc. 1974).
Esto significa que hay una importante, y casi exclusiva responsabilidad de los individuos para el mantenimiento de su salud, para lo cual será necesaria la colaboración para elaborar la historia familiar, la asistencia activa a los programas y planes de prevención primaria, secundaria o terciaria según su estado de salud y otros.
2.- La mayoría de los problemas de salud que se detectan en las poblaciones urbanas y desarrolladas, caso de los profesores y profesoras universitarios, son problemas degenerativos, ecológicos y conductuales, en los cuales los factores ambientales de la vida y el trabajo afectan la salud:
a.- Factores psicológicos: stress, turnos de trabajo, relaciones humanas
b.- Factores biológicos: bacterias, virus, parásitos
c.- Accidentes: riesgos laborales, velocidad, influencia del alcohol y las drogas.
d.- Factores físicos: ruido, clima, exceso de trabajo, iluminación, radiación, ergonómicos o posicionales (OPS. 1994).
Esto significa que hay una importante participación de los problemas ambientales, creados y manejados por los individuos, en el mantenimiento de la salud de los universitarios. El Programa de Salud planificará actividades tendentes al conocimiento y corrección de riesgos laborales y ambientales
3.- Dentro de este enfoque de corresponsabilidad de los usuarios en el mantenimiento de la salud y la prestación de los servicios de salud, juega un papel muy importante la prevención.
Los niveles de prevención de la enfermedad no son una abstracción:
La prevención primaria trata de limitar la incidencia de la enfermedad mediante el control de las causas y los factores de riesgo. Hay enfoques dirigidos a toda la población, pero también a grupos poblacionales particulares, determinando riesgos para cada grupo poblacional, en este caso de los profesores y profesoras universitarios, de lo que se ocupará el Programa de Salud.
La prevención secundaria busca la curación de los pacientes, una vez adquirida una enfermedad, pero trata de reducir las consecuencias más graves de la enfermedad mediante el diagnóstico y tratamiento precoces. Incide principalmente en el periodo entre el comienzo de la enfermedad y el momento que suele hacerse el diagnóstico. Esto es particularmente importante en aquellas enfermedades que se pueden detectar tempranamente e iniciar su tratamiento de inmediato. Es importante disponer de mecanismos para el diagnóstico temprano y tratamientos eficaces. Casos específicos de la hipertensión arterial, el síndrome metabólico, trastornos ósteo musculares, trastornos de la visión y la audición, principales causas de la consulta médica por profesores y profesoras.
La prevención terciaria trata de reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida, y es importante la terapéutica al lado de la medicina rehabilitadora para minimizar las secuelas e incapacidades, los sufrimientos causados por la pérdida de la salud, de manera de facilitar la adaptación de los pacientes a la cronicidad de su enfermedad, y también evitar las recidivas, en especial de los accidentes cerebrovasculares, las lesiones por pérdida de la visión o la audición. Se intenta que los pacientes participen en actividades de la vida cotidiana. Esta prevención tiene significación para el progreso y bienestar individual y para los ingresos familiares. Hay criterios para instaurar estos nivele de prevención que deben adoptarse como una rutina en el Programa de Salud APULA-IPP.
Esto significa que la salud y el bienestar son una responsabilidad primordial del universitario. El Programa de Salud APULA- IPP no pone en juego ni en crítica los medios de la medicina, tecnológicos, económicos y políticos, sino sus fines, que primordialmente deben enfocarse en este nuevo siglo hacia:
· La prevención de las enfermedades y los accidentes, ya que ética, social, emocional y económicamente para la sociedad es más conveniente estar sano que enfermo.
· El alivio del dolor y el sufrimiento producido por las enfermedades y accidentes, en especial las prevenibles para evitar muertes prematuras e incapacidades permanentes.
· Luego, la atención y curación de enfermedades agudas y los cuidados a los enfermos crónicos.
· La evitación de la muerte temprana y la búsqueda de una muerte tranquila (Informe Hasting. 2000).
HACIA UNA RENOVADA DOCTRINA DE ATENCION A LA SALUD EN EL PROGRAMA APULA IPP.
Desde principios del siglo XX, se instauró en Estados Unidos de América un modelo científico de medicina, dentro del cual fue muy importante el desarrollo de las ciencias básicas, incluida la farmacología clínica, y el entrenamiento y trabajo médico en hospitales universitarios de alta especialidad. La influencia norteamericana de este modelo, sobre todo después de la segunda guerra mundial, se logró mediante la formación de especialistas médicos en Estados Unidos, la réplica de ese modelo en América Latina y la transferencia tecnológica para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas, no para la promoción de la salud ni para la prevención de enfermedades y accidentes porque “el negocio es que las personas enfermen”.
El transcurso del tiempo y las experiencias nacionales, en especial las crisis financieras de los gobiernos en los años 1960, obligó a los gobiernos a abrir las inversiones privadas en salud que obviamente se basaron en el modelo de transferencia tecnológica para los diagnósticos y tratamientos de enfermedades agudas. De otro lado, el gran desplazamiento de las poblaciones rurales hacia las ciudades, hizo que los gobiernos y los organismos internacionales plantearan la revisión del modelo tecno científico para atender a la población desplazada, afectada por problemas sociales y ambientales antes que biológicos, lo que no ha sido posible.
No obstante, aparecieron varios estudios importantes como el de Kerr L White, (1974) quien demostró que en Estados Unidos y Canadá, lo que se repitió en otros países, incluidos Israel, Holanda y Colombia, que de cada mil (1000) personas en un determinado período de tiempo, doscientas cincuenta (250) no presentan ningún trastorno o molestia de salud, pero setecientas cincuenta (750) sí.
De estas, cien (100) requieren atención en un hospital general, y de estas, diez (10) necesitan atención en un hospital especializado.
De otro lado, en un estudio hecho telefónicamente en 1990 para la Asamblea Anual de la Federación Médica Venezolana, se apreció que de las setecientas cincuenta personas (750) que sienten algún malestar o trastorno de la salud en un determinado período de tiempo, sesenta por ciento (60%) se procuran autocuidados con concurrencia a parientes, amigos, farmacéutico y medicina alternativa; treinta por ciento (30%) concurre al médico por enfermedades agudas pero principalmente por enfermedades crónicas; nueve punto cinco por ciento (9.5%) requiere hospitalización por descompensación de enfermedades crónicas principalmente, y secundariamente por enfermedades agudas y accidentes, y sólo cero punto cinco por ciento (0.5%) necesita atención de urgencia por peligro inminente de su vida.
De otro lado, en un estudio similar hecho en Colombia sobre problemas dentales, demostró que de mil (1000) personas, en tres a cinco años, cuatrocientas treinta y cinco (435) reportan problemas dentales, doscientas cuarenta y tres (243) consultan al odontólogo y cuarenta y nueve (49) reciben tratamiento en instituciones públicas.
Obviamente, la organización moderna y racional de los programas de salud debe seguir esta demanda, aun cuando hasta ahora se ha preferido la alternativa de los hospitales, que por su baja capacidad resolutiva y sus altos costos, generan crisis irreversibles como el caso venezolano, sin dejar de incluir a los propios Estados Unidos donde los muy altos costos han conducido a que desde el gobierno del Presidente Clinton y más recientemente Obama hayan diseñado programas para racionalizar esta situación, sin éxito.
De otro lado, debido al mal funcionamiento de los ambulatorios públicos, las personas concurren a las emergencias hospitalarias, abiertas las 24 horas del día, generando una gran plétora y una situación parecida a un ambiente de guerra.
Pero a la vez, si se calcula en doscientos mil bolívares (Bs 200.000,00) el promedio de los gastos derivados de las consultas externas médicas por profesores y profesoras universitarios, lo que alcanza a tres meses de salarios, sin reembolso, se apreciaría entonces la importancia de servicios ambulatorios para este personal.
SITUACIÓN Y DEMANDAS TEORICAS DE SALUD EN EL PROGRAMA
DE SALUD APULA - IPP
Lo anterior implica que la organización tradicional basada en hospitales es contraria al interés de las comunidades por servicios de salud oportunos, integrales y racionales en los costos, ya que los hospitales entran entonces en crisis financieras irresolubles como en el caso venezolano.
Esto conlleva a la necesidad y obligación de dar relevancia a la atención ambulatoria sin que esto signifique soslayar al hospital ni cambiar una medicina científica por una primitiva. Se trata de dar una racionalidad a la organización de los servicios de salud, ya que se ha demostrado que en los ambulatorios, casos de Israel, Holanda y Colombia, hay capacidad para resolver hasta el 85% de los problemas de salud de las personas.
EL MEDICO GENERAL FAMILIAR COMO ENTRADA AL PROGRAMA DE SALUD
El componente ambulatorio se basará en la Medicina General Familiar, a quien se le adscribirán permanentemente grupos de 700 profesores y profesoras con sus derechohabientes.
Este médico general familiar, puerta de entrada al Programa de Salud APULA-IPP será más que un profesional para atender pacientes de manera efectiva, un amigo y consejero permanente de los pacientes, familia y comunidad, a fin de crear una adherencia similar a la que se conforma entre el paciente y el médico privado.
Esto contribuirá a resolver conocidos problemas irresolutos de gran importancia en salud tal como que sólo un 50% de las personas detectan los riesgos de una determinada enfermedad, y de estas, sólo 50% recibe tratamiento.
Son muchas las causas para esta situación: terapias a plazo largo que parecen inefectivas, por la personalidad de los enfermos sobre todo pobres y ancianos, por el nivel de educación de los pacientes, por el tipo de pacientes en especial mentales; pero se ha demostrado que la amistad, la confianza y la solidaridad con el médico influye hasta un 75% de los casos (IX Conferencia Mundial sobre Medicina Familiar. New Orleans. 1980).
Además, el médico en lugar de concentrar sus conocimientos tradicionales en la enfermedad, lo hará en el tema de su prevención, y promoción de la salud.
Responderá de la atención primaria e integral del individuo, la familia y la comunidad. En la mayoría de los casos, será la puerta de entrada al Programa de Salud APILA-IPP, y se responsabilizará de las referencias y contra referencias a otros subniveles o niveles del Programa de Salud.
Para facilitar la relación del médico familiar con los derechohabientes, estos se sectorizarán geográficamente no por el sitio de la residencia por su dispersión, sino del trabajo: núcleo, facultad, escuela, departamento.
1.- La atención a la salud tendrá dos escenarios: El consultorio de Medicina Familiar ubicado en el edificio del IPP, y en una sala disponible en cada uno de los núcleos de trabajo para la realización de tareas de educación en salud, detección temprana de enfermedades con campañas de toma de tensión arterial, medición de la glicemia, despistaje de cáncer de próstata v mama, lecciones sobre el consumo de alcohol, drogas y tabaco, y reiterar recomendaciones sobre la prevención primaria, secundaria y terciaria. Igualmente, harán recomendaciones sobre saneamiento ambiental, disposición de deshechos, cafeterías, comedores
2.- El médico familiar identificará, registrará y controlará grupos humanos susceptibles por riesgos de enfermedad o accidentes, mediante programas de educación, ejercicios físicos, alimentación, vestidos, higiene personal, inmunizaciones, higiene del trabajo, protección contra enfermedades profesionales y accidentes del trabajo.
3.- El médico familiar se responsabilizará de atender clínicas diarias en el Centro Ambulatorio para el diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades comunes, enfermedades profesionales y accidentes del trabajo, sin diferencias de edad, sexo o causa de consulta.
El médico familiar dispondrá de apoyo de
Laboratorio clínico general
Exámenes de imagenología
Facilidades de biopsia y citología
Medicamentos esenciales
Facilidades de interconsulta con especialistas en el propio Ambulatorio
Apoyo técnico de enfermería, trabajo social, archivos clínicos y Promoción Social
Igualmente, se responsabilizará de la rehabilitación física, psicológica y social por problemas de salud posibles de manejar en el nivel ambulatorio
RECOMENDACIÓN
Se debe realizar una encuesta de salud por el Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Facultad de Medicina con la finalidad de:
· Recalcular la base poblacional real de derecho habientes
· Calcular el número de médicos familiares para la atención de primer nivel
· Calcular el número de especialistas para una atención de segundo nivel ambulatorio: pediatras, gineco obstetras, internistas, traumatólogos, cardiólogos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos, neumonólogos, cirujanos generales, urólogos.
· Calcular el número de odontólogos generales y especializados.
· Determinar la prescripción mínima esencial de laboratorio, imagenología, farmacia.
· Organizar las referencias y contra referencias a otros especialistas médicos
· Referencias a hospitalización
· Trabajo social y enfermería.
El Programa de Atención Ambulatoria a la Salud, se complementará con un Programa de Cirugía Ambulatoria para casos que requieran menos de veinticuatro horas de hospitalización, y otro de atención de las Emergencias Menores, cuya organización será motivo de un documento anexo.
Dr. Roberto Rondón Morales.
MIRADAS MULTPLES
11 de Julio de 2019
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